分娩予約

3 分娩予約キャンセル待ち

分娩予約状況をご確認いただき空きがない場合、登録フォームより分娩予約キャンセル待ちを行う事ができます。分娩予約枠が空き次第、メールにてご連絡をさせていただきます。下記の諸注意をお読みいただき同意いただけた方のみ登録フォームにお進みください。
お電話によるキャンセル待ちは行っておりません。

分娩予約キャンセル待ちシステムに関する個人情報の取り扱い

1.個人情報収集の目的

当院は、分娩の予約業務手続き、また、何らかの理由にてご連絡をとらなければならない時の為、氏名・住所・電話番号など個人に関する情報(以下「個人情報」と呼びます)を収集させていただきます。ご提供いただきました個人情報は初めて来院される方の予約処理業務手続きのみに使用し、その他の目的には一切使用致しません。

2.個人情報の提供

分娩予約キャンセル待ちシステムをご利用するに当たりまして、必要となる項目については、個人情報である旨を表示致します。この情報をご提供いただけない場合は分娩予約キャンセル待ちシステムをご利用いただけませんので何卒ご了承下さい。

3.個人情報の管理

ご提供いただきました個人情報を当院から第三者に提供することは一切致しません。

4.個人情報の開示・訂正・削除

分娩予約キャンセル待ちシステムにおきまして、ご記入されました個人情報につきまして、開示を請求することができます。また開示の結果、ご自身の個人情報について、訂正・削除を請求することもできます。

5.個人情報に関するお問合わせ

赤枝医院
院長 赤枝朋嘉
電話番号:042−337−6603(代表)

同意する

お問い合わせフォーム

個人情報の取り扱いについて 同意します   同意しません
ご出産予定日 年  月 
お名前
住所
生年月日 年  月 
日中連絡のつく電話番号 - -
メールアドレス
今回のご妊娠は 自然妊娠  タイミング  人工授精  体外受精
以前にご妊娠、ご出産の経験はございますか? なし あり ご妊娠
ご妊娠前の身長と体重 cm    kg
最終生理開始日 20 年  月 
生理は順調ですか? 順調  不順  日周期
無痛分娩の希望はございますか。 はい  いいえ 

分娩予約枠が空き次第、16週までにご連絡させていただきます。
尚、分娩予約をお取りできなかった際のご連絡はいたしませんのでご了承ください。